学号

姓名

课程代码

课程名称

班级名称

所在学院

开课单位

申请事项

□补选 □退选

申请原因

任课教师签名

年 月 日

所在学院意见

年 月 日

开课单位意见

年 月 日

承办结果

年 月 日